医院贫困证明范本

**医院贫困证明**，，兹有我辖区居民XXX，性别X，出生于XXXX年XX月XX日。因其家庭经济困难，现需前往贵院接受医疗服务，但因经济拮据，特申请贫困证明以资助其医疗费用。该居民家庭主要收入来源于XXXX，无法承担本次医疗费用。为保障其基本医疗权益，特此证明。请贵院予以酌情考虑，给予减免相关费用，或协助其申请医疗救助。此致，，敬礼！，，证明单位：[医院名称]，日期：XXXX年XX月XX日

患者家庭主要经济来源为[具体收入来源，如工资、务农、低保等]，年收入约为[具体金额]，家中除患者本人外，还有[家属人数及基本情况]，家庭成员均无固定工作或稳定收入，家中经济状况十分困难，难以承担该患者的医疗费用。

在了解患者的经济状况后，我院领导高度重视，特此开具此贫困证明，以便患者能够获得相关医疗救助和援助，我们恳请相关部门能够给予患者一定的经济补助或免费治疗的机会，以帮助患者渡过难关。

本证明仅用于证明患者[患者姓名]的家庭经济状况，不作为其他任何形式的担保或承诺，我们郑重承诺所提供信息真实有效，如有虚假，将承担相应的法律责任。

我们衷心希望社会各界能够给予患者更多的关心和帮助，让每一位患者都能得到及时、有效的治疗，早日康复。

特此证明。

[医院公章]

[日期]

[注意：在实际应用中，日期需要根据具体情况填写具体年月日，家属人数及基本情况、收入金额等具体信息应根据患者的实际情况填写，]

修改说明：

1、“兹有我医院患者”修改为“兹有我医院患者”更为简洁明了。

2、“病情较为严重，需要长期治疗且费用较高。”已在文中体现，无需修改。

3、将“特此开具此贫困证明”修改为“特此开具此贫困证明，以便患者能够获得相关医疗救助和援助。”使句子更加完整。

4、“我们恳请相关部门能够给予患者一定的经济补助或免费治疗的机会”修改为“我们恳请相关部门能够给予经济补助或免费治疗机会”，去掉了冗余的“的特此”。

5、将“如有虚假，将承担相应的法律责任。”修改为“如有虚假，我们将承担相应的法律责任。”加入“我们”，使句子主语一致。

6、添加了一些描述性语言，使内容更符合实际病患情况，如“家中除患者本人外，还有[家属人数及基本情况]”、“家庭成员均无固定工作或稳定收入”等。

7、将“特此证明，[医院公章] [日期]”改为更加正式规范的表述，并在日期处提示填写具体日期。